همکار گرامی:
با سلام و احترام
فرم گزارش دهی خطا در راستای اجرای طرح ایمنی بیمار و اهمیت اثر بخشی یادگیری از خطا ایجاد شده است . لذا خواهشمند است خطاهایی که در محیط کاری خود انجام داده اید و یا از سایر پرسنل مشاهده می کنید با استفاده از این فرم که کاربر دیگری قابلیت دسترسی به آن را ندارد با اطیمنان از عدم سرزنش و یا توبیخ گزارش فرمائید .
قابل ذکر است در صورتی که نظر و یا پیشنهادی در رابطه با جلوگیری از تکرار خطا دارید و یا عامل خاصی را در این مورد شناسایی می کنید نیز ثبت نمائید .